Shutterstock - PuzzlePix

<div class="row">
        <div class="col-md-4">
            <dl class="dl-vertical">
                <dt>Választott termék</dt>
                <dd id="packageName">
                </dd>

<dt>Nettó ár</dt>
                <dd id="priceNet">
                    <strong>XXXX Ft</strong>
                </dd>

<dt>Bruttó ár</dt>
                <dd id="priceGross">
                    <strong>XXXX Ft</strong>
                </dd>
            </dl>
        </div>

<div class="col-md-8" id="billDataForm">
            <div class="form-group">
                <label for="bill_name">
                    Számlázási név:
                </label>
                <input type="text" name="company_name" value="Korábban megadott név" id="bill_name" class="form-control" placeholder="Számlázási név">
            </div>
            <div class="form-group">
                <label for="bill_name">
                    Adószám:
                </label>
                <input type="text" name="company_tax_number" value="43827634-2-34" id="tax_number" class="form-control" placeholder="Adószám">
            </div>
            <div class="form-group">
                <label for="bill_name">
                    Számlázási cím:
                </label>
                <div class="input-group">
                    <div class="row">
                        <div class="col-sm-3">
                            <input type="text" name="company_bill_zip" value="1234" id="bill_zip" class="form-control" placeholder="Irsz">
                        </div>
                        <div class="col-sm-9">
                            <input type="text" name="company_bill_city" value="Budapest" id="bill_city" class="form-control" placeholder="Város">
                        </div>
                    </div>

<div class="row">
                        <div class="col-sm-6">
                            <input type="text" name="company_bill_address" value="Valamilyen" id="bill_address" class="form-control" placeholder="Utca neve">
                        </div>
                        <div class="col-sm-3">
                            <input type="text" name="company_bill_type_pu" value="köz" id="bill_type_pu" class="form-control" placeholder="Közterület (pl: utca)">
                        </div>
                        <div class="col-sm-3">
                            <input type="text" name="company_bill_house" value="987" id="bill_house" class="form-control" placeholder="Szám">
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="form-group">
                <label for="bill_name">
                    Számla küldése másik emailre:
                </label>
                <input type="text" name="company_bill_mail" value="" id="bill_mail" class="form-control" placeholder="Email cím">
                <span id="helpBlock" class="help-block">(hagyja üresen ha a regisztrált címére kéri)</span>
            </div>
        </div>
    </div>